PPPD
2 PPPD的别名保留幽门胰(👎)胃(🚎)吻合胰十二指肠切(🎩)除(🦋)术；保留(🔤)胃幽门(🐊)的胰十二指肠切除术；保留(🗼)幽门(🔷)的(🌭)胰头十二指肠切(🌉)除术(🎣)
3 分类普通外科/胰腺手(🈚)术/慢性胰(🏚)腺炎手术(🚵)
4 ICD编码52.6 01
5 概述PPPD用(📑)于慢性胰腺炎的手术治(👦)疗。 PPPD治疗慢性胰腺炎被认(💥)为是近(🍾)年来胰腺(🎎)外科的重要进展。1935年Whipple等第(♒)1次报道成功地分期(🐏)切除1例壶(🎰)腹周围癌，在(😶)第2期手(🔟)术切除胰头(📺)及十二(🌠)指肠时将(🔳)幽门缝(👕)闭，成为一(🖍)个盲端；至(🚲)1941年，Whipple提出切(🏏)除胃的远端完成一期的胰十二指肠切除术，即所(🚹)谓典型的Whipple手术。典型的Whipple手术因为需切(📇)除远(📯)端胃，所以常带来手术后的胃肠(😹)功能紊乱和胃切除术后的并发症(💕)，病人营养(🚅)状况不好、体重下(🍾)降(🏝)、倾倒综合征、吻合口溃疡等。就(🍏)慢性(💄)胰腺炎来说，切除(😫)胃远端和幽门并非治疗上的需要(🤘)，实质上(🤙)是很不理想的附加创伤，其所带(📁)来的生理上的(🦗)紊乱，加重了慢性(🔆)胰腺(✳)炎本身的(🐠)影响。
1978年Traverso和Longmire报道(🎪)在2例(🏬)病人中采用保存胃、幽门和(📧)十二指肠第1段的胰十二指肠切除术（亦有文献称之为(⛰)Longmire方法），其中1例为慢性胰腺炎胰头处合并有囊(🌼)肿，另一例为局(🌖)限性的十二指肠(🐏)第(🔏)3段癌。此后，此(⌚)手术方式便得到较广泛的采用。一(📓)些作者（如Braasch等）提出此(🧒)手术除了胆总(🥧)管下端癌(🚎)和(🚐)十二(😮)指(🔰)肠癌肿瘤靠近十二指肠的第1段者外，可以用于(⛲)所有的早期胰腺癌(🧥)和壶(👜)腹周围癌切除，其效(🤞)果与(🛍)典型的Whipple手术(🔻)相(🍆)似(💐)。1990年Grace从文(🚼)献中收集到394例(🌎)保留幽门的(🥐)胰十二指(🖖)肠切除术的报告(💟)，其中163例(🗿)用于治疗慢性胰(🥧)腺炎，213例(🧛)用于恶性肿瘤，余为用于治疗其他疾病。保留幽门(😻)胰(🏠)十(🔲)二指肠(🌍)切除术可免除切胃，手术(😌)简化，没(🕝)有胃切除后倾倒综合征，食量(🎶)可恢复正常，较少发(🌘)生(🈹)吻合口溃(🏹)疡。
6 适应症PPPD适用于：
1.胆总管中、下(🕶)段癌。
2.乏特(📰)壶腹(🤶)周围癌。
3.十二指肠(😊)恶性肿瘤。
4.胰腺头部癌早期。
5.严重胰十(📺)二指肠伤。
6.亦可(🕠)用于全胰十二(🕯)指肠切除。
7 禁忌症1.较复杂的慢性胰腺(🚂)炎肿块已靠近十二指(📁)肠第1段难以确定其是否属恶性。
2.慢性胰腺炎合并有(🚘)十二指肠溃疡(🥇)。
3.腹腔内已有广泛转移。
4.胰腺癌侵犯肠系膜上血管。
5.严重营养不良、重度梗阻性黄(👱)疸、全身情况差、70岁以上高龄、重要器官(📲)功能衰退，不能承受重大手术者。
8 术(🐪)前准备1.心、肺、肝、肾等重(🐜)要器官功(🕐)能检(🏗)查。
2.胸部X线摄(🚕)片以除(🎳)外转移性病灶。
3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动(🍼)度。
4.纠正常有的低钾(🌪)和低(🙀)钠等电(🌩)解(🕧)质紊(🤛)乱。
5.对(🤑)因进食量过少有明显营养不良者(✳)，术前1周开始静脉内补(👍)充营养(⬛)，输全血(🚻)及(🧖)血浆以纠正贫血及低蛋(🤟)白血(👺)症。
6.对有梗阻性黄(🍔)疸病人，术(🌫)前1周口服胆(🤾)盐制(💒)剂，以(🍻)减少肠道内细菌滋生。
7.术前晚服雷尼替丁150mg以(🌪)降低(🔑)胃酸。
8.应用预防性抗(🍆)生素。
9.血(👌)清胆红素(🗑)＞171μmol/L的病人，身体情(🥪)况尚适宜手术者，不强调(🍍)常规使用(🤞)术前经肝(🦉)穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已(💄)行PTBD者，应特别注意由于(🔆)大量(🚀)的(👣)胆(⛄)汁丧失可能引起(📬)的电解质紊乱，一般在引流后2～3周(🔽)施行手术，注意预防(🏯)由PTBD所引起的(🎊)胆(🍹)道感(🕷)染。经(🦑)皮经肝胆囊穿刺(⛑)引流亦可以达到相同的目(🐍)的。在条(🏞)件具备的(🏻)情况下，可行术前经内(💏)镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置(🕓)引流管(🎈)至梗阻的上方，可使(🛴)病人情(🔅)况较快改(🌂)善。
10.术(🔬)前放置胃肠减压管。
9 麻醉(🗒)和 ***1.持续硬脊(😼)膜外(🥢)麻醉，老年病人及病情较重者，可(🌆)同时气管内(💩)插(🎳)管辅助以全身麻醉。
2.术中麻醉经(👮)过应力(🔢)求平衡，避免发生缺氧、低(💙)血压，充分补液，维持(😱)足够的尿量，必要时术(✳)中滴注20%甘(🤕)露(♐)醇(🎂)溶(🌖)液125～250ml。
3.仰卧位。
10 手(😪)术步骤1.主要手术(😘)步骤(👱)同“Whipple 手术”。
2.保留(🔵)幽门(🌷)的胰(🥉)十二指肠(🌶)切除术的关键步骤是保存胃窦和(📈)幽门括约肌的神经(⤵)支配并且保持十(👜)二指肠第1段的血运(👤)。因而在慢性(📸)胰(🚕)腺(♟)炎等良性疾病时，并不需(🍱)要(📭)解剖和(📼)清除肝动脉周围(🤑)淋巴结，同时胃右(🎆)动脉应(🍏)该保存并保留同(😎)胃右动(🔘)脉伴行的神经纤维(🎚)。
3.胃十二指肠动脉(😃)从(👺)肝动脉分出(Ⓜ)之后切(🎪)断并妥善(🥙)结扎(👭)，胃网膜右动脉则在幽门处结扎切断，保存胃(👺)网膜右动脉向胃的分支和大网膜上的(🥌)血(😲)管弓（图1.12.5.31）。
4.胆囊不需切(🕎)除，但若合并有胆囊病变如结石时，则按(📵)照胆道的病变处理。
5.不需解(🏟)剖清除肝十(🥈)二指(🐪)肠韧(🌎)带(🚗)上淋(🛂)巴结，在十二(🎾)指肠上缘切(🚹)断胆(😒)总管，上端以“哈巴(🎧)狗”钳暂(🍃)时钳闭，在离幽门2～(🏀)3cm处切断十二指肠，胰腺切除(💼)步骤与典型的胰十二(🎵)指肠切除术(💂)相同(🔣)。
6.胃肠道的重建按胰、胆、胃的顺序进行。根(🔵)据胰(💯)管的直径、残(🌟)胰体积的大小可用胰腺空肠套入式吻合或(👭)胰管空肠(🎇)端侧吻(📐)合，胰管内放置引流导管；胆管与空肠端侧(✍)吻合，内放T形(📓)管。结(🕹)肠前十二指(📎)肠球部与(🐙)空肠(🆔)端侧吻(👔)合，吻合前应(😮)充分(🏿)肯定十二指肠的血循环，吻合口不宜将幽门环肌缝著(🚤)，以免影响幽门的功能（(🙄)图1.12.5.32）。
7.是否需做胃造(🥌)口术应根据术中肝十二指肠韧(♋)带的(📻)解剖范围而定。对(🧠)壶腹部周围癌患者，由于在胰头处的解剖(🏽)较广泛，手术后(🏺)常(🕋)有较长(💤)时(🕋)间的胃排空(🆎)障碍，可能长达2周，故多同时置放(♌)一根(⬅)胃造口(🏕)管，以便于手术后(🤢)调整胃内压；若在幽(📏)门(⬅)部的手术处理较(🚋)少，亦可(❔)不(🍜)常规放置(😃)胃造口管。但是，遇有慢性胰腺炎合并胰头(🐱)部肿块等(🎽)复杂情况时，以放置胃(🍪)造口管为宜。
8.其他步骤同典型的胰十二指肠切除术。
11 术中注意要点1.慢(😘)性胰腺炎(👬)时在切(⤴)断胆(🐵)总管和胃十二指肠(💾)动(🎴)脉后不需再向内侧(💔)分离，此时分离十(📮)二指(🕒)肠，便可以在两钳(⚪)间(🐽)切(🙅)断，故(💢)手术比较简便。
2.十二指肠空肠吻合前放开十二指肠上(🚈)的钳，剪除被压榨(📙)的肠(🉐)壁组织(🤩)，观察肠壁(🦂)的血(🎻)循环(🛑)情(💢)况(🤼)，如果不够满意(✴)，可以再剪除一圈十二指肠壁至血流充足为度。用手指检查幽门环及十(👭)二指肠断端至幽门的距(🎉)离。
12 术后处理PPPD术后做如下处理：
1.胰(🆒)十(🌲)二指肠切除术是一复(⛴)杂而创伤大的手术，手术前病人多(🚘)有(🎠)明显的(😂)营养不良和重度梗阻性(😞)黄疸(🌫)，故手术后病人均应住入外科重症监(🌒)护病室，周密地观察生(👤)命体征和各种临床指(👳)标。
2.根据循环(🐶)状况、(🔽)尿(😊)量(🔠)、伤口渗出液(🌥)量和各种引(💰)流量调节输入量，务(📂)必(😢)保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平(📰)衡(✨)。
3.重度(🔸)黄疸的(🥜)病人，多在手(🏗)术过程中给予20%甘露(🦑)醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给(🤔)予(🐟)呋塞米10～20mg；(🔼)对于术中或术后曾有低血压的(🦕)病人，应每小时(🈂)记录尿量(🏝)，要求每小时(❣)尿量在60ml以上，以确保(🔭)肾脏灌注。
4.持续胃肠减压至胃(👚)肠功能(🐞)恢复(🍎)。
5.避免使用有肾毒性(📣)的抗(♎)生素，如(🥨)庆(🎸)大霉霉素等。
6.术后2周内主要经肠(🙄)道外提供营(🗞)养支持(📕)。
7.胆管及胰管引(🎠)流(❌)可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可(🐠)予拔除(🍣)；若有胰(💯)汁漏或胆汁(🏳)漏(🏉)并发症则应继续保(📬)留。
8.雷尼替丁50mg静脉(🔖)内注入，每日2次，保持胃(🔨)液酸度pH 5.0左右(🧢)。2周后可(🚀)停药。
9.胃肠功能恢复后（一般需1周左右），可间断(⏪)夹闭胃造口管，一般是日(🥫)间夹管，夜间开放，直至完全(🛒)夹管病人能正常进食而无腹胀等(🌐)症状(🍉)后（一(❤)般需(🔹)2～(🛹)3周），才拔除胃造口(🛂)管(📤)。
13 并发症胰十二指肠切除术(⛵)后的并发症仍(💾)然比较常(🎦)见，可发生在术后早期或在出院之后。
1.腹腔内(🚐)出血发生在手术(👤)后24～48h内者，主要是(😔)由于止血(👈)不够彻(🐞)底。如在勾突部系膜的切断处，胰(📇)腺断端、术中损伤血管、(🏬)胃十指(🧒)肠(🎡)动(🏛)脉、胰十二指肠下动脉的处(😷)理欠(👎)妥善(🔏)等。手术复(📱)杂、经历时(🌓)间(🧥)长的重症病人，间有发生血管内播散性凝血（(📙)DIC）和凝血物质消耗创面渗血。由于维生素K缺乏所致的凝血障碍及出血(🏄)在经过手术(🎈)前准备的情况下已很少见。手术后早(🐍)期(🌛)出血(🛏)若量多而(🐴)不能很(🆔)快停(🈁)止时，应采取紧急措施再手术探查止血，应避免因(🐃)处理不及时或使用升血压药物(🎅)使病人长(🕦)时(✈)间处于休克(🌦)或低(👅)血压(👙)状(🤭)态下，否则(♒)，虽然最后出血可(🚥)以制(🎫)止，但病人(💋)可能死于多器官衰竭。
2.手术后消化道出血比较常见，可来源于：①胃肠吻合口出血；②应激(🦎)性溃疡、出(🤑)血性胃炎；③吻合口溃疡出血少见；④来源于胰腺或其他处血(🥤)管的出血穿(🚼)破入肠道。遇有术后(🎌)的上消化(🥌)道出(🔷)血时，应行纤维胃镜检查，以(✅)求(🌳)发(🅿)现出血的来源，若出血量(🏚)多而不能及时停止(🔻)者，应再次手术探查止血。笔者曾(🕤)遇1例因胃十二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入空肠襻而大量出血者，再(🍚)手术时结扎了肝总动脉和肝固有动脉，病人得以康复。
手术后合并胆(🎩)瘘或胰(🌐)瘘时，可能因腐蚀邻(💣)近血管(🚸)而致出血。
对出血来源难以定位(🦕)者，可行急(🏁)症选择性动脉造影检查(🚆)，以了(👤)解出血的来(🥫)源(🚿)，并即(👹)时行栓塞术止血。
3.胰瘘。
4.胆瘘。
5.胃肠吻合口瘘。
6.腹腔内(💼)感染，膈下(🦌)脓肿常与吻(♒)合口(🙍)瘘有关。
7.急(🈳)性肾功能衰竭(👲)。
8.肝功能衰(🌀)竭。
9.胃潴留(🖼)，胃排空功能障碍。
10.其他并发症(👳)如(🗽)心血管并发症，门静(🌡)脉血栓形形形形成等(⛄)。
11.胰十(📸)二指肠切(🧦)除术后的晚期并发症(🍩)可(👀)有：
（1）胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄(📺)疸；(🎣)
（2）(😯)吻(💃)合(🎾)口溃疡；
（3）糖尿病；
（4）胰(💽)外分泌功能障碍(🌅)。
12.胃排空障碍、胃潴留。
2./etc/pptpd.conf
option /etc/ppp/pptpd-options
logwtmp
localip 10.10.10.1
remoteip 10.10.10.100-245
option指(💗)令告(🚯)诉pptpd应该让pppd读取哪个配置文件(🏞)
logwtmp插件会将每次(🍉)用户(😻)登录情况记(🐽)账到/var/log/wtmp文件
这不是文(🐇)本文件，需要(🚦)使用last命令(🥗)读取：
last -f /var/log/wtmp
localip和remoteip所在网段不得和服(🦓)务器、用户所在网段冲突(🏑)。
3.重启PPTP服务(🧦)
对(😷)pptpd.conf配置(♏)文件所(🔦)做的修改需要重启pptpd服务
/etc/init.d/pptpd restart
4./etc/ppp/pptpd-options
对(🚿)ppp配置文件所做(🔲)的修改，无需重启pppd服(🥞)务，因(🔥)为pppd由pptpd启动，那(🚰)时(🏪)所(👕)做的更(👬)新会(⏯)自动应用(🍢)上去。
name pptpd
refuse-pap
refuse-chap
refuse-mschap
require-mschap-v2
require-mppe-128
ms-dns 8.8.8.8
ms-dns 8.8.4.4
proxyarp
nodefaultroute
lock
nobsdcomp
persist
mtu 1404
mru 1404
5.启用(😖)转发(🔌)
echo 1 > /proc/sys/net/ipv4/ip_forward
iptables -t nat -A POSTROUTING -o eth0 -j MASQUERADE
对于OpenVZ的主机，可(⛓)能不支持(♿)MASQUERADE，此时需要(🍏)使用SNAT：(💪)
iptables -t nat -A POSTROUTING -o eth0 -j SNAT --to-source $IP
其中$IP就是你主机的外网(🙁)IP地址
三、测试
1.启用测试(👌)用户
编辑(🔍)/etc/ppp/chap-secrets文件，加入如下行：
# Secrets for authentication using CHAP
# client server secret IP addresses
guest pptpd password *
该行(😈)创建一个用(📋)户，用(🏛)户名为(🌳)guest，密码为password（(🥛)明文）
server字段与(📻)pptpd-options配(🧞)置文件中(🦃)的(👬)name属(🚍)性对应。还可以星号（*）代(👯)替(🚫)，表示不限调用服务。
IP address表示来源IP，这里星号（*）表示接受所有(👃)连接。
对来源IP的过(💟)滤应该由iptables防(📝)火墙来完成。读者可以查阅(💎)本博客关于(🏋)iptables的(🖋)相关文章进行设(🍩)置。
2.拨号
可以在Windows系统、iOS上与PPTP服务器连接。
连接方法请参看这篇文章。（更新中(🕟)）
3.调试(🌅)
PPTP服务会调用ppp进行验证，日志记录在/var/log/syslog中
如果在pptpd-options配置文(🧘)件中启用debug开关，则(🤩)还会出现(🐹)在/var/log/debug文(🗒)件中
我们(🛑)经常会遇到如下错误消息：
GRE: Bad checksum from pppd.
这可能是由于你的(🌃)主机在NAT后面，也可能是当地网络(😹)对GRE协议支持不(📙)佳。
如果出现
LCP: timeout sending Config-Requests
这很有可能是你(🍈)的ISP导致(🥔)的。出于(🏩)这种(🐈)不稳定、不和谐因素，我(🌄)们有必要使(🛒)用更(🛥)稳定、更安全的L2TP。
